Quais são os riscos, vantagens e desvantagens da reposição hormonal?

A definição clássica de hormônio é uma substância produzida em um determinado tecido, de onde é liberada na corrente sanguínea até as células de respostas, onde o hormônio exerce seu efeito específico. 

A terapia de reposição hormonal é um tratamento eficaz para aliviar os sintomas habituais que acompanham a menopausa como,  

• ondas de calor  
• secura vaginal  
• alterações de humor 
• prevenir a perda de massa óssea  
• prevenção de doenças cardiovasculares 
• Insônia 
• Depressão (Síndrome do ninho vazio) 
• redução da libido 

Os hormônios sexuais femininos são, principalmente, estrogênios e progesteronas, que são responsáveis pelo desenvolvimento e comportamento sexual e muitas outras funções reprodutivas e não reprodutivas.  

A Organização Mundial da Saúde define a menopausa (ou perimenopausa) como uma fase fisiológica da vida, não um processo patológico, que inclui a transição entre os períodos reprodutivos e não reprodutivos de uma mulher, um período de distúrbios menstruais e queixas vasomotoras antes da menopausa. Esta fase é caracterizada pela menopausa, que corresponde à última menstruação, seguida de 12 meses de amenorreia, ou seja, cessação permanente da menstruação. 

A idade média de início em todo o mundo é de aproximadamente 50 anos, com variação de 43 a 57 anos. O período anterior, quando a menstruação já é irregular, é definido como pré-menopausa, e o período seguinte, quando predominam as manifestações regressivas, é definido como pós-menopausa.   

A menopausa é causada por uma diminuição na secreção dos hormônios ovarianos estrogênio e progesterona, devido à perda da função ovariana.    

Cerca de 20% das mulheres que entram na menopausa são assintomáticas, mas a maioria apresenta sintomas desagradáveis devido à diminuição dos níveis de estrogênio.  

75 % das mulheres na menopausa relatam ondas de calor, sendo que 80 % apresentam ondas de calor que duram mais de um ano, caracterizadas por vermelhidão repentina do rosto, pescoço e peito, acompanhadas por uma intensa sensação de calor corporal que termina em sudorese.   

Os sintomas genitais causados pelo hipoestrogenismo incluem prurido vulvar, secura vaginal e dispareunia, e os sintomas urinários variam de disúria e frequência a infecção e incontinência, que levam principalmente atrofia vaginal, que faz com que as membranas mucosas fiquem finas e secas, ou o epitélio vaginal pode ficar inflamado, o que aumenta os problemas de micção.  

A prevalência de sintomas de atrofia vulvovaginal em aproximadamente 4% em grupos de mulheres na pré-menopausa, em comparação com 47% em mulheres na pós-menopausa.  

A diminuição dos estrogênios também promove acúmulo de gordura abdominal central, o que pode desencadear complicações metabólicas, incluindo dislipidemia. Quanto à idade, a menopausa também pode acelerar o aumento da pressão arterial, o que aumenta o risco cardiovascular.  

O maior debate sobre o uso da terapia de reposição hormonal é por causa do risco de doenças cardiovasculares. Estudos observacionais demonstraram efeitos benéficos, em contraste com ensaios clínicos como o WHI (Women’s Health Initiative), que relatou um risco aumentado de eventos secundários de doença coronariana e, mais recentemente, em comparação com seus eventos primários, levando a mudanças na indicação para este tratamento que limita seu uso.  

Do ponto de vista da saúde pública, a motivação mais importante para o uso generalizado da terapia de reposição hormonal foi reduzir o risco de morte por doenças cardiovasculares em mulheres com mais de 50 anos, portanto tal indicação não existe mais.  

Os benefícios têm sido associados ao uso prolongado, iniciado dentro do período que denominamos de “janela de oportunidade terapêutica”, que corresponde aos primeiros 5 anos de menopausa. Nesse período a TRH pode ser feita com altas doses de estrogênio isolado ou em combinação com progesterona.  

A terapia de reposição hormonal tem sido recomendada como principal profilaxia da osteoporose pós-menopausa, sendo recomendada iniciar imediatamente após o início da menstruação para evitar a perda óssea.  

Após a interrupção do uso contínuo de TRH demonstraram efeito protetor da massa óssea por até cinco anos. 

 A terapia hormonal reduz o risco de fraturas em até 50% em cinco anos. Os marcadores ósseos mostram uma diminuição na reabsorção de 25% ao ano.  

Estudos de meta-análise mostraram: 

• risco aumentado de 30% de câncer de mama após 15 anos de TRH, enquanto pacientes com histórico familiar de câncer de mama apresentavam um risco duplo de desenvolver a doença.  

• Na maioria das pacientes, o risco de câncer de mama em 5 anos é baixo (<3%) e o TRH é uma opção segura. Todavia, a prescrição da TRH deve ser realizada com cautela em mulheres com risco intermediário (3-6%) e não deve ser prescrita naquelas com alto risco de câncer de mama (>6%). 

• O mecanismo subjacente à relação da TRH no climatério com câncer de ovário não é bem elucidado. Uma teoria propõe que os altos níveis de gonadotrofinas no período da menopausa e/ou climatério atuam como promotores nos ovários afetados. 

• Os efeitos colaterais da TRH, conforme observado no estudo WHI, levaram alguns profissionais de saúde e seus pacientes a procurar tratamentos alternativos que aliviem os sintomas e melhorem a qualidade de vida.  

• O uso de estrogênios sem oposição de progesterona determina risco duas a três vezes maior de câncer de endométrio em comparação com mulheres que não o utilizam.  

• Se esse uso durar mais de dez anos, o risco é de 8 a 10 vezes maior, o que significa 46 casos de câncer de endométrio por 100 mil mulheres por ano. 

Resumindo, para responder à questão norteadora, os benefícios da TRH dentro de 5 anos do último sangramento: 

• melhorar os sintomas vasomotores e
• urinários, reduzir o
• risco de diabetes,
• ser eficaz na prevenção da osteoporose,
• ter efeito cardioprotetor, além de melhorar o nível lipídico da paciente, evitando doenças cardíacas vasculares,
• reduzir o risco de câncer endometrial e
• atuar como promotor de saúde mental de qualidade. 

Por outro lado, as desvantagens desta terapia são: 

• aumento do risco de coágulos sanguíneos,  
• acidente vascular cerebral,  
• Câncer de mama vigente 

Assim, o papel do médico nesse contexto é acolher, cuidar e orientar as pacientes na menopausa. 

O médico também deve determinar o melhor tratamento, através de uma avaliação criteriosa dos riscos e benefícios da TRH. 

Lembrando que as diretrizes e consensos médicos podem evoluir ao longo do tempo, por isso é importante manter-se informado sobre as últimas recomendações. 

Dra. Georgia é pós-graduada em ginecologia endócrina.
A Ginecologia Endócrina é a especialidade médica que estuda a ação dos hormônios e glândulas do corpo feminino, desde a puberdade até a menopausa passando por aspectos gestacionais, alterações no ciclo menstrual e doenças relacionadas à ação hormonal. 

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